ビジョンパークイベント申し込み

ステップ1
入力
ステップ2
確認
ステップ3
完了

フォームにご入力の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。

[必須]1.今回参加されるイベント名をご選択して下さい。
A.1周年記念ライブトークイベント(場所:ビジョンパーク)
B.交流会(場所:神戸ポートピアホテル)
3.今回のイベントに参加される方の連絡先を以下にご記入ください。
[必須]お名前(ご本人)
※介助やガイドが必要な方はご本人以外に付添いの方(1名まで)の参加が可能です。
[必須]ご本人のガイドヘルパー
(付添:1名まで)
[必須]生年月日
例:1990/5/1
[必須]E-mail
例:example@nextvision.or.jp
[必須]E-mail(確認用)
確認用に同じメールアドレスをご入力ください。
[必須]TEL
ハイフンなし数字のみご入力ください。
※ 以下、同行者の入力は事前に連絡をしている方のみ入力ください。
同行される方
同行されるの方のお名前
※同行者の人数についてご案内をさせていただいた人数以上で申し込まれた場合は
規定の人数に変更させていただきますので予めご了承ください。
4.「NEXT VISIONの在り方と未来をみんなで考えよう!」
で語り合いたい内容(ご意見、ご要望、ご質問などなんでもOKです)をお書きください。
4.このイベントに関する質問、必要な配慮などあれば、ご記入ください。