神戸アイセンター設立5周年記念講演会申し込みフォーム

 

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※お一人ずつお申込みください。

1 今回参加されるイベント名を選択して下さい。 必須
A ビジョンパーク見学(場所:神戸アイセンター)
ご希望時間帯を複数選択してください。先着順で調整させていただきます。
B 記念講演会(場所:神戸ポートピアホテル 南館地下1階大輪田)
2 今回のイベントに参加される方の連絡先を以下にご記入ください。
お名前(ご本人) 必須 姓と名の間にスペースを入れて下さい
ふりがな(ひらがな) 必須 姓と名の間にスペースを入れて下さい
法人会員の方は法人名をご記入ください。
生年月日 必須 例:1990/5/1
E-mail 必須 カッコなどは入れずにメールアドレスのみを入力してください
TEL 必須 半角数字でご入力ください。
※介助やガイドが必要な方はご本人以外に付添いの方(1名まで)の参加が可能です。
ガイドや付き添いの方
紹介者のお名前
参加される方が支援者ご本人でない場合は、紹介者(支援者)のお名前をご記入ください。
3 必要な配慮があればご記入ください。
4 NEXT VISIONへのご意見、ご要望、ご質問などをお書きください。

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