賛助会員申込書
NEXT VISION の趣旨に賛同し、賛助会員を申し込みます。

●個人賛助会員（1口5,000円）
※年会費として毎年納入
申込口数・賛助金
（　）口
（　）円

●使途（使用目的）
１．使途を指定しない（一般寄附金）
　　 ⇒50%以上を公益事業の為に、残りはその他の事業や管理費用として使用します。
２．使途を指定する（特定寄附金）
「１」「２」どちらかの番号をご記入ください。
回答：

２の「使途を指定する」を選んだ方は、さらにア～ウの中から該当するものをご記入ください。
　ア . 視覚障害者に対する直接支援
　　　　⇒ロービジョン者に向けたセミナー、文化体験、カウンセリング、研究活動等
　イ . 視覚障害者に対する間接支援
　　　　⇒支援者・一般の方々に向けたコンテスト、講演、出版活動等
　ウ . その他　※御自由に御記載下さい。
回答：

●申込者の情報
お名前：
フリガナ：

郵便番号：
ご住所：

電話番号：
メールアドレス：

●氏名のＨＰ・広報等への掲載の可否について
「可」「否」どちらかをご記入ください。
回答：

※ご登録いただいた個人情報は、当社団の活動以外への使用はいたしません。