賛助会員申込書
NEXT VISION の趣旨に賛同し、賛助会員を申し込みます。

●個人賛助会員(1口5,000円)
※年会費として毎年納入
申込口数・賛助金
( )口
( )円

●使途(使用目的)
1.使途を指定しない(一般寄附金)
   ⇒50%以上を公益事業の為に、残りはその他の事業や管理費用として使用します。
2.使途を指定する(特定寄附金)
「1」「2」どちらかの番号をご記入ください。
回答:

2の「使途を指定する」を選んだ方は、さらにア~ウの中から該当するものをご記入ください。
 ア . 視覚障害者に対する直接支援
    ⇒ロービジョン者に向けたセミナー、文化体験、カウンセリング、研究活動等
 イ . 視覚障害者に対する間接支援
    ⇒支援者・一般の方々に向けたコンテスト、講演、出版活動等
 ウ . その他 ※御自由に御記載下さい。
回答:

●申込者の情報
お名前:
フリガナ:

郵便番号:
ご住所:

電話番号:
メールアドレス:

●氏名のHP・広報等への掲載の可否について
「可」「否」どちらかをご記入ください。
回答:

※ご登録いただいた個人情報は、当社団の活動以外への使用はいたしません。