寄附申込書

NEXT VISION の趣旨に賛同し、寄附を申し込みます。

●寄附金額を()内にご記入ください。
( )円

●寄附金の使途(使用目的)
1.使途を指定しない(一般寄附金)
   ⇒50%以上を公益事業の為に、残りはその他の事業や管理費用として使用します。
2.使途を指定する(特定寄附金)
「1」「2」どちらかの番号をご記入ください。
回答:

2の「使途を指定する」を選んだ方は、さらにア~ウの中から該当するものをご記入ください。
 ア . 視覚障害者に対する直接支援
    ⇒ロービジョン者に向けたセミナー、文化体験、カウンセリング、研究活動等
 イ . 視覚障害者に対する間接支援
    ⇒支援者・一般の方々に向けたコンテスト、講演、出版活動等
 ウ . その他 ※御自由に御記載下さい。
回答:

●申込者の情報
法人・団体の方は代表者名・役職をご記入ください。
お名前:
フリガナ:

法人・団体の方はご記入ください。
法人・団体名:
フリガナ:

郵便番号:
ご住所:

法人・団体の方は担当者名・所属・役職もご記入ください。
担当者名(フリガナ)・所属・役職:

電話番号:
メールアドレス:

氏名・団体名・法人名のHP・広報等への掲載の可否ついて
「可」「否」どちらかをご記入ください。
回答:

※ご登録いただいた個人情報は、当社団の活動以外への使用はいたしません。